人感染甲型H1N1流感诊疗方案

  常听到马场工作人员抱怨:最初几天只有一两匹马咳嗽,过了两三天,大部分马都开始咳嗽,流鼻涕。用了消炎药,最后几乎所有的马匹都先后经历了相似的症状,短则一周,长则半个月。要是中间一训练,马咳嗽的更厉害。有时过去一个多月了,马房还能听到零星的咳嗽声。

甲型H1N1流感(Swine Influenza)
是甲型(A型)流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生,很少导致猪的死亡(猪的病死率为1-4%)。人类很少感染甲型H1N1流感病毒,但也发现一些人类感染甲型H1N1流感的病例,大多数是与病猪有过直接接触的人。2009年3月,墨西哥和美国等先后发生人感染甲型H1N1流感病毒,为A型流感病毒,H1N1亚型甲型H1N1流感病毒毒株,该毒株包含有甲型H1N1流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断,是一种新型甲型H1N1流感病毒,可以人传染人。人感染甲型H1N1流感后的临床早期症状与流感类似,有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等,还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展,突然高热、肺炎,重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤,导致死亡。
一、病原学

中新网1月26日电
据国家卫生和计划生育委员会网站消息,为进一步做好人感染H7N9禽流感病例的医疗救治工作,更好地指导各级各类医疗机构开展人感染H7N9禽流感病例的规范化诊疗工作,国家卫生计生委组织制定了《人感染H7N9禽流感诊疗方案》。全文如下:

  这是怎么回事?

甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒属(Influenza
virus A) 。典型病毒颗粒呈球状,直径为80 nm~120
nm,有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白,分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA
和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳, 呈螺旋状对称,
直径为10nm。甲型H1N1流感病毒为单股负链RNA 病毒,基因组约为13.6
kb,由大小不等的8
个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型,但是可造成人感染甲型H1N1流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2
和H3N2。

人感染H7N9禽流感诊疗方案

  经过检查,原来是马流感来了!认识马流感

甲型H1N1流感病毒为有囊膜病毒,故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感,200
mL/
L乙醚4℃过夜,病毒感染力被破坏;对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感,10
g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L 升汞处理3min,750 mL/ L 乙醇5min,1 mL/
L碘酊5min,1 mL/ L 盐酸3min和1mL/
L甲醛30min,均可灭活甲型H1N1流感病毒。甲型H1N1流感病毒对热敏感,56
℃条件下,30min可灭活;对紫外线敏感,但用紫外线灭活甲型H1N1流感病毒能引起病毒的多重复活。

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病,其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克,甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,注意中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

  马流行性感冒,简称马流感,是由正粘病毒科流感病毒属马A型流感病毒引起马属动物的一种急性暴发式流行的传染病。

二、流行病学

一、病原学

  马流感病毒与禽流感病毒、人流感病毒都属于A型流感,所引起的疾病特征非常相似,即传播快,以发热、咳嗽等呼吸系统症状为主,死亡率低。

在1976 年美国发生所谓的“新泽西事件”中, 大约500
人感染了甲型H1N1流感H1N1亚型病毒,
该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同,首次证实了在自然条件下,
甲型H1N1流感病毒可从猪传播给人。1999年10月,香港1名10月龄女婴感染了甲型H1N1流感病毒H3N2,现已完全康复。这些年来,世界各地都有人感染甲型H1N1流感病毒不同病毒株的报道,但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染甲型H1N1流感疫情。世界卫生组织指出,墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型甲型H1N1流感病毒的一个相同毒株。

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80~120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素和神经氨酸酶蛋白抗原性不同,目前可分为16个H亚型和9个N亚型。禽甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等,此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒,编码HA的基因来源于H7N3,编码NA的基因来源于H7N9,其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

  国际上根据流感病毒的血凝素(H)基因和神经氨酸酶(N)基因的不同,将H分成17个亚型,将N分成10个亚型,人流感病毒、禽流感病毒等具有多种亚型,到目前为止,马流感仅有H7N7
和H3N8 两种亚型。

(一)传染源。

禽流感病毒普遍对热敏感,对低温抵抗力较强,65℃加热30分钟或煮沸2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周,在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

  H7N7亚型马流感病毒最早于1956年由Sovi-nova等分离得到,H3N8亚型马流感病毒最早于1963年由Waddell等分离得到。奇怪的是H7N7在1980年之后这就再也没有被分离到,所以H3N8亚型的马流感病毒是目前在世界范围内唯一流行的马流感病毒。

主要为病猪和携带病毒的猪,感染甲型H1N1流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。

二、流行病学

  更有趣的是,马流感病毒似乎有着严格的宿主特异性,目前除了很少的报道马流感可以感染狗之外,该病毒并不感染人和其它动物。马流感的传播

(二)传播途径。

传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒,与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前,大部分为散发病例,有个别家庭聚集发病现象,但尚无持续人际间传播的证据。

  患病马是主要传染源,康复马和隐性感染马在一定时间内也能带毒排毒。本病主要经呼吸道和消化道感染。打喷嚏、咳嗽和物理接触都有可能导致新型马流感病毒的传播。传播迅速,流行猛烈。

主要为呼吸道传播,也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播,其传染途径与流感类似,通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。

传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染;或通过接触病毒污染的环境传播至人;不排除有限的非持续的人传人。

  马流感传染力惊人,患病马匹一声咳嗽,可散播约有10万个病菌;一个喷嚏约含有100万个病菌。一个喷嚏可使飞沫以167公里的时速,在一秒钟内喷射到6米以外的地方。

(三)易感人群。

高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者,特别是老年人。

  为免感染范围扩大,在流感高峰期间,世界各国的通行做法是在传播地区禁止一切马匹流动,所有比赛也相应取消。因此给各国赛马产业带来巨大的损失。

普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间,目前报道以青壮年为主,应注意老人和儿童。

三、发病机制和病理

  蒙古国分别于1974年至1975年、1983年至1984年、1993年至1994年在全国范围内发生马流感疫情持续6个月。2007年至2008年蒙科布多省布尔干县发生的马流感疫情损失巨大。

(四)高危人群。

H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体,较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞(唾液酸α-2,6型受体为主)结合,相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞(唾液酸α-2,3型受体为主)。H7N9禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。

  在赛马业高度发达的香港,也曾多次遭受马流感的侵扰。最厉害的一次是1992年秋天,300余匹赛马被感染,赛事被迫停止数月,连一年一度的香港马坛盛事“国际赛日”都延迟到了次年的4月举行。现在,香港马会每年为所有马匹注射2次流感疫苗,以防止大规模疫情的爆发。马流感的症状根据病毒型的不同,表现的症状不完全一样。H7N7亚型所致的疾病比较温和轻微,H3N8亚型所致的疾病较重,并易继发细菌感染。

从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触甲型H1N1流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。

四、临床表现

  (1)潜伏期

人感染甲型H1N1流感常发生在冬春季节,猪感染甲型H1N1流感一般发生在夏秋季节。

根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果,潜伏期一般为3~4天。

  为2~10天,多在经感染3~4天后发病。发病的马匹中常有一些症状轻微呈顿挫型经过的,或更多一些的呈隐性感染。

三、临床表现

症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状,如发热、咳嗽、少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速,多在发病3~7天出现重症肺炎,体温大多持续在39℃以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克,甚至多器官功能障碍,部分患者可出现胸腔积液等表现。

  (2)典型病例

潜伏期一般1至7天左右,较流感、禽流感潜伏期长。

实验室检查。

  表现发热,体温上升至39.5℃以内,稽留1~2天,或4~5天,然后徐徐降至常温,如有复相体温反应,则是有了继发感染。

(一)临床症状。

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,可有血小板降低。

  (3)主要症状

人感染甲型H1N1流感后的早期症状与普通人流感相似,包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等,有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,C反应蛋白升高,肌红蛋白可升高。

  最初2~3天内呈现经常的干咳,干咳逐渐转为湿咳,持续2~3周。亦常发生鼻炎,先流水样的尔后变为黏稠的鼻液。H7N7亚型感染时常发生轻微的喉炎,有继发感染时才呈现喉、咽和喉囊的病症。

部分患者病情可迅速进展,来势凶猛、突然高热、体温超过39℃,甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤,导致死亡。

3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物),气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测,无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。

  所有病马在发热时都呈现全身症状:病马呼吸、脉搏频数,食欲降低,精神沉郁,眼结膜充血水肿,有些马匹流泪。病马在发热期中常表现肌肉震颤,肩部的肌肉最明显,病马因肌肉酸痛感到疲劳,而不爱活动。

(二)体征。

核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real-time
PCR(或普通RT-PCR)检测H7N9禽流感病毒核酸,在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测,直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物。

  而H3N8亚型较H7N7亚型有较强的毒力和更趋肺性。由H3N8亚型所致的疾病例能观察到细支气管炎或扩散而呈支气管炎、肺炎和肺水肿。发热也较H7N7亚型所致的高,能达41.5℃.在欧洲发生的H3N8亚型病毒的流行时,多数马都在发病的第四天以后,因继发细菌感染,呈复相的发热。病马多取良性经过,经3~6天即恢复正常,几乎无死亡。马流感的诊断根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

肺部体征常不明显,部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。

甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。

  病原学相关检查:主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”;病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断;抗体检测可以用于回顾性调查,但对病例的早期诊断意义不大。

(三)预后。

病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

  1.病毒核酸检测

人感染甲型H1N1流感的预后与感染的病毒亚型有关,大多预后良好;而感染H1N1者预后较差,病死率约为6%。

动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

  以RT-PCR(最好采用real-time
RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能快速区分病毒类型和亚型,一般能在4-6小时内获得结果。

(四)实验室检查。

胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。